Deklaracja zgłoszeniowa dziecka

Deklaracja rodzica/ opiekuna prawnego* dotycząca uczestnictwa dziecka w zajęciach Akademii Dziecięcej „Genius” prowadzonej przez Górnośląską Wyższą Szkołę Pedagogiczną imienia Kardynała Augusta Hlonda Mysłowicach 

Dane rodzica/ opiekuna prawnego* zgłaszającego dziecko:

Imię/imiona i nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
E-mail
Nr tel.

Niniejszą deklaracją jako rodzic/ opiekun prawny* zgłaszam udział dziecka:

Dane dziecka:

Imię/imiona i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Szkoła
Klasa
w zajęciach Akademii Dziecięcej "Genius" przy Górnośląskiej Wyższej Szkole Pedagogicznej im. Kardynała Augusta Hlonda w Mysłowicach, począwszy od października 2011 r., zgodnie z regulaminem Akademii Dziecięcej "Genius", z którym zapoznałem(am) się w dniu składania w Uczelni niniejszej deklaracji, co potwierdzam wysyłając niniejsze zgłoszenie i oświadczam, że akceptuję postanowienia wyżej wymienionego regulaminu i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Data zgłoszenia dziecka
Kod weryfikacyjny:

Wymagane klauzule

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do organizacji Akademii Dziecięcej "Genius", zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z uczestnictwem dziecka w Akademii Dziecięcej "Genius" w formie elektronicznej na podany adres mailowy.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na publikowanie wizerunku mojego dziecka, audycji i wywiadów z dzieckiem na stronie internetowej Akademii Dziecięcej "Genius" oraz w materiałach promocyjnych i w mediach.